[칼럼] 메디케어와 처방약 사용법

238

이상돈<웰빙 인슈런스 그룹 대표>

 

질문 : 만 65세가 되어 메디케어 카드를 받았습니다. 약보험은 어떻게 가입해야하나요?

 

답변 : 정부에서 제공하는 오리지날 메디케어(A,B)에는 약보험이 포함되어 있지 않습니다. 그렇기 때문에 처방약 보험을 별도로 들어야 하며, 이 약보험에 대한 가입은 2006년도부터 의무화되어 왔습니다. 정부에서 인정하는 수준 이상의 약보험에 가입하지 않을 경우 가입하지 않은 개월수에 따라 정부에 정하는 스탠다드 보험료에 대해 월 1%의 벌금이 자신도 모르는 사이에 부과되어 추후 약보험 가입시부터 남은 여생 동안 가산금을 추가로 납부하여야 합니다. 메디케어를 수령한 지 10년 동안 건강하기 때문에 약보험이 필요없다고 가입하지 않은 경우 현재 약보험에 대해 120% 정도의 페널티를 추가로 매월 내셔야 합니다. 약을 복용할 필요가 없이 건강한 사람이나 직장의 그룹보험을 들고 있는 사람들 중에서 이런 사례를 가끔 볼 수 있습니다. 하지만 메디케어 어드벤티지 건강보험플랜(HMO)들은 대부분 별도의 보험료 없이 약보험을 포함하고 있기 때문에 65세가 되어 메디케어 카드를 받는 동시에 이러한 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입할 경우 처방약 플랜을 무료로 가질 뿐만 아니라 오리지날 메디케어에서 커버하지 않는 의료비용의 나머지 20%까지 별도의 보험료를 지불하지 않고도 의료비용을 거의 모두 커버 받는 혜택 (본인 부담액이 있기 때문에 100% 커버가 되는 것은 아님) 을 누릴 수가 있습니다. 모든 보험회사는 모든 질병에 대한 처방약을 적어도 2가지 이상(일반약과 브랜드약) 커버하도록 되어 있습니다. 하지만 모든 약종류를 다 커버하는 보험회사는 없을 것이므로 보험회사를 바꿀 경우에는 해당 보험회사에서 커버하는 약으로 닥터의 안내를 받아 바꾸어야 할 수도 있습니다. 하지만 보험회사를 바꾸어서 새로운 처방약 규정에 따라 처방을 바꾸어야 하는 경우에도 한 달 정도는 이전에 받았던 처방약을 계속 유지하면서 서서히 새로운 약에 적응해 나갈 수 있도록 하고 있습니다. 보험회사의 약 리스트에 포함된 약이 아니라 할지라도 환자에게 반드시 필요한 경우에는 예외적용을 신청할 수 있습니다. 이러한 예외적용에 대한 신청은 환자 본인이 할 수도 있고 담당닥터가 할 수도 있습니다. 일반적으로 약처방에 대한 예외적용을 신청하면 72시간 이내에 답변을 주도록 되어 있으며 시급한 요청을 할 경우에는 24시간 이내에 답변을 주도록 하고 있습니다. 메디케어 어드벤티지 플랜의 약처방 규정에 의하면 닥터의 약처방 시 일반약부터 적용해 본 후 환자에게 잘 맞지 않을 경우 브랜드약을 쓸 수 있도록 하고 있습니다. 또한 일부 약의 경우 처방약에 대한 수량제한이 있거나 일부 처방약에 대해서는 사전허락을 받아야하는 경우도 있을 수 있습니다. 일반적인 처방약플랜은 일정 디덕터블이 있으나 많은 보험회사의 경우 이러한 디덕터블이 없이 일정코페이만 지불하고 약을 살 수 있도록 하고 있으며, 약은 통상 약값의 차이에 따라 약 5-6가지 정도로 분류하고 있으며 일반적으로 소비자가 지불하는 비용은 전체 약값의 약 1/4정도가 됩니다. 2017년도의 경우 처방약값 총액이 $3,700에 도달할 때까지는 이러한 일정 코페이만 내고 약을 먹을 수 있지만, $3,700을 초과할 경우 약에 대한 각 개인의 본인부담이 $4,950에 도달할 때까지는 약이 커버가 되지 않는 갭(gap)구간이 발생합니다. 하지만 이러한 갭구간에서도 현재 소비자가 40%정도의 비용만 지불하도록 처방약에 대한 디스카운트를 하고 있으며, 메디케어에서는 2020년까지는 약처방 혜택에 대한 이러한 갭구간이 발생하지 않도록 매년 갭구간에서의 약에 대한 디스카운트를 5%씩 늘리고 있습니다.

*이 칼럼은 절대로 법적인 조언(Advice)이나 재정에 관한 조언이 아니며 단지 일반적인 정보 공유와 교육적인 목적으로 작성 되었음을 밝혀 드리며 조언이 필요하신 분은 변호사에게 하시고, 개개인의 상황에 따라 다르게 적용이 될 수 있으니 라이선스가 있는 전문가에게 별도의 상담을 받으시기 바랍니다.

 

웰빙 인슈런스 그룹 대표 이 상돈 847-361-0119