[칼럼] 메디케어 우대보험에 가입하는 이유

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이상돈<웰빙 인슈런스 그룹 대표>

질문: 최근에 만 65세가 되서 메디케어 카드를 발급받았습니다. 주위에선 메디케어 우대보험에 가입하는 것이 좋다고 하는데 그 이유가 무었인지요?

답변 :  오리지널 메디케어 Part A, B만 가지고 있으면 의료비의 본인 부담금이 있습니다. 이 본인 부담금은 한도가 없어 만성 질환 혹은 큰 질병인 경우 개인이 감당할 수가 없어 파산을 할 수도 있는 위험이 있습니다. 메디케어 Part A, B의 혜택도 받으면서 본인 부담금의 위험을 감소시킬 수 있는 보험상품이 메디케어 우대 보험(Medicare Advantage)입니다. 참고로 메디케어 우대보험을 Part C라고도 합니다. 민간 건강 보험사가 Part A, B에 대한 연방 정부의 부담을 승계하고 의료 기관의 네트워크를 구축해서 의료 서비스를 제공하는 보험 상품입니다. 연방 정부는 민간 건강 보험사에게 메디케어 우대 보험 가입자당 1년에 약 1만 달러를 지불합니다. 그러면 민간 영리 건강 보험사는 연방 정부가 부담하는 Part A, B의 보험처리 부담을 인수합니다. 영리 보험사는 의료 네트워크를 기반으로 하는 의료 서비스 즉 HMO, PPO 형태의 의료 서비스를 제공하면서 가입자의 의료비 지출을 낮추는 방식으로 운영합니다. 즉 영리 보험사가 가입자에게 보험료를 아주 저렴하게 책정하여 많은 가입자를 받으면 연방 정부로부터 많은 금액을 받을 수 있고 이 가입자들에게 의료 서비스를 효율적으로 제공하면 영리 보험사도 이익을 보게 되는 구조입니다. 현실에서 보면 대부분 지역 기반 네트워크를 이용하는 HMO 형태의 의료 서비스를 제공하고, 월 보험료는 없는 경우가 많습니다. 그러나 본인 부담이 전혀 없는 것은 아닙니다. 사용하는 서비스에 따라 Co-Pay, Co-Insurance 등의 비용이 발생합니다. 메디케어 우대 보험에서 가장 중요하게 봐야 할 부분은 최대 본인 부담액(Maximum Out of Pocket)입니다. 1년 동안 병원 및 기타 의료 서비스를 받을 때 최대로 본인이 부담하는 금액을 정하고 그 이상은 부담하지 않는 것입니다. 이 금액은 보험사마다 또는 우대 보험 상품마다 차이가 있기 때문에 이 비용 부분도 잘 분석해서 본인에게 가장 잘 맞는 우대 보험에 가입해야 합니다. 또 일반적으로는 이 우대 보험은 처방약 보험인 Part D를 포함합니다. 이 경우 Part D에 대한 별도의 보험료는 대부분 없으나 의료 서비스의 본인 부담금은 우대 보험과 Part D에서 각각 계산됩니다. 즉, 우대 보험이 Part D를 포함한다 하더라도 우대 보험의 최대 본인 부담액은 우대 보험(병원치료, 의사 방문, 각종 검사)에만 해당되는 것이지 처방약 보험(Part D)의 본인 부담액까지 포함하는 것은 아닙니다.

*이 칼럼은 절대로 법적인 조언(Advice)이나 재정에 관한 조언이 아니며 단지 일반적인 정보 공유와 교육적인 목적으로 작성 되었음을 밝혀 드리며 조언이 필요하신 분은 변호사에게 하시고, 개개인의 상황에 따라 다르게 적용이 될 수 있으니 라이선스가 있는 전문가에게 별도의 상담을 받으시기 바랍니다.