[칼럼] 메디케어 처방약 보험에 대하여

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이상돈(웰빙인슈런스 대표)

일반적으로 처방약 보험 파트 D는 5가지 등급으로 분류하는데 Tier 1 Drugs-Preferred Generic(우선/선호 일반 약품), Tier 2 Drug-Non Preferred Generic(비우선/비선호 일반 약품) Tier 3 Drugs Preferred Brand(우선/선호 브랜드 약품) Tier 4 Drug-Non Preferred Brand(비우선/비선호 브랜드 약품) Tier 5 Drug Specialty(특수 약품) 등으로 구분하여 혜택을 제공하고 있습니다. Tier 1Drugs(우선/선호 일반약품)의 경우 어떤 보험회사는 무료로 제공하기도 합니다. 같은 약이라도 보험 회사별로 혜택이 다르기 때문에 보험 회사나 플랜 선택시 본인이 복용해야하는 약이 혜택을 받을 수 있는지 확인이 필요합니다. 소득이 낮은 분들을 위한 LIS(Low Income Subsidy) 또는 엑스트라 헬프 플랜은 처방약을 싸게 구입할 수 있는 플랜입니다. 연방 정부에서 제공되는 메디케어 카드는 파트A(병원 보험) 파트B(의료 보험)으로 구성되어 있는데 파트A나 파트B를 모두 취득한 분은 처방약 보험 파트D를 구입해야 합니다. 처방약 보험 파트D 구입은 여러 민간 건강 보험회사를 통하여 매월 보험료를 지불하고 구입할 수 있습니다. 영리 보험사에서 운영을 하지만 연방정부의 기준에 따라 운영이 되고 처음으로 가입 대상자가 되었을 때 가입하지 않으면 지연 가입에 따른 벌금이 부과되니 유의하셔야 합니다. 매월 납부를 해야 하는 보험료와 처방약 비용에 본인부담금이 있습니다. 보험료는 월 20달러에서 60달러 정도입니다. 본인부담금은 모두 3가지 단계가 있는데 초기 단계, 도넛홀, 심각한 단계로 나눠집니다. 초기 단계는 해당 보험에 따라서 처방약의 등급에 따라 본인분담금(Co-pay, Co-Insurance)이 발생합니다. 그런데 처방 받은 약의 가격(본인 부담액이 아님)이 2016년 기준으로 3700달러 이상이 되면 도넛홀에 진입하게 됩니다. 그러면 약 분류에 따라 본인 부담금이 약 가격의 45% 혹은 65%가 됩니다. 본인 부담이 급속히 증가하게 되는 것입니다. 그리고 나서 올해 본인 부담액(매월 납부하는 보험료는 포함이 안 됨)의 합계액이 4950달러 이상이 되면 도넛홀에서 빠져 나와 심각한 단계로 진입하게 됩니다. 이 단계부터는 다시 본인 부담금이 내려가서 약값의 5% 혹은 약의 분류에 따라 3.30달러 혹은 8.25달러만 지불하면 됩니다.  같은 약도 보험사에 따라서 저렴한 분류에 속할 수도 있고 비싼 약 그룹에 속할 수도 있습니다. 통상 우대보험(Medicare Advantage)에서 처방약 보험(Part D)을 포함하기 때문에 이 경우는 Part D를 따로 가입할 필요가 없고 처방약 보험에 대해서 따로 보험료를 납부하지 않고 우대보험에 포함이 됩니다. 그러나 우대보험의 최대 본인 부담액(통상 3000달러에서 6700달러)은 병원 입원, 의사 방문, 각종 검사 등에 적용되고, Part D 처방약 본인부담금은 포함하지 않습니다. 또한 메디케어 보충보험(Medicare Supplement)에 가입한 경우는 Part A, B의 본인 부담 위험에 대비하여 보험에 가입한 것이며 대부분의 경우는 처방약 보험혜택을 제공하지 않습니다. 그래서 반드시 처방약 보험 Part D는 별도로 가입해야 합니다.

*이 칼럼은 절대로 법적인 조언(Advice)이나 재정에 관한 조언이 아니며 단지 일반적인 정보 공유와 교육적인 목적으로 작성 되었음을 밝혀 드리며 개개인의 상황에 따라 다르게 적용이 될 수 있으니 라이선스가 있는 전문가에게 별도의 상담을 받으시기 바랍니다.

웰빙 인슈런스 그룹 대표 이 상돈 847-361-0119