[칼럼] 의료보험에서 쓰이는 중요한 기본 용어들

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이상돈(웰빙 인슈런스 그룹 대표/시카고)

 

보험에는 일반인이 이해하기 어려운 용어들이 많습니다. 더구나 의료보험에서는 다른 보험에서 쓰이지 않는 용어들이 무척 많습니다. 오바마케어나 메디케어와 같은 의료보험을 효과적으로 사용하시려면 의료보험에서 주로 쓰는 용어들을 잘 알고 있어야 합니다. 의료보험에서 쓰이는 주요 용어들을 설명드리니 많은 도움이 되시기를 기대합니다. 첫번째로 코페이’란 보험가입자가 병원이나 의사 사무실에서 진료를 받았을 때 일정한 액수만 부담하는 것을 이르는 말입니다. 예를 들어, 내과의 혹은 패밀리 닥터에 가서 진료를 받으면 10불만 내면 되고 전문의에게서 진료를 받으면 35불만 내면 된다는 식으로 정해 놓습니다. 즉 일정액을 정해 놓고 매번 보험가입자가 병원이나 의사를 찾을 때마다 내도록 되어 있습니다. 두번째로 ‘디덕터블’이란 본격적인 치료를 받을 경우, 일정액수가 찰 때까지 환자가 전액 부담하는 것을 말합니다. 의료보험에서는 대개 연간 디덕터블로 정해있습니다. 즉 12월 31일까지 치료비를 합산한 액수를 말합니다. 예를 들어 디덕터블이 $1,000이라면, 일년 안에 여러 번의 치료비가 $1,000 이 될 때까지는 본인이 부담해야 한다는 뜻이 되겠죠. 유의해야 할 점은 오바마 케어의 경우 디덕터블이 개인 디덕터블로만 정해져 있는 것이 아니라 패밀리 디덕터블도 정해져 있다는 겁니다. 중요한 것은 가족중 한 사람만 보험을 사용한다고 하더라도 패밀리 디덕터블을 전부 채워야 한다는 점인데요. 예를 들어, 의료보험에 개인 디덕터블이 $500, 패밀리 디덕터블이 $1,000로 되어 있다면, 가족중 한 사람만 보험을 사용한다 하더라도 $1,000을 채워야 하고, 가족 여러명이 사용해도 $1,000을 을 채워야 합니다. 세째로 코인슈런스 (Co-insurance)란 주로 본격적인 치료를 받았을 때 보험가입자와 보험회사가 공동 부담하는 퍼센티지를 말합니다. 대개 치료비가 디덕터블을 모두 채우고 나서 적용되기 시작합니다. 예를 들어 디덕터블이$1,000이라면 여러 번의 치료비가 $1,000 이 될 때까지는 본인이 부담해야 하고, 이 디덕터블을 넘어섰을 때 ‘코인슈어런스’가 적용되기 시작합니다. 만일 코인슈런스가 20%로 되어 있다면 디덕터블을 넘어선 이후의 치료비에 대해 가입자가 20%를 부담한다는 뜻입니다.

세째로 Out of Pocket Maximum 인데요.  미국내에서 제공되는 대부분의 의료보험의 약관에는 ‘Out of Pocket Maximum’ 혹은’Out of Pocket Limit’ 즉 ‘최대지출한도액’이 정해져 있습니다. 더구나 보험가입자가 1년동안 의료 보험과 관련하여 지출하는 비용의 상한선을 정해 놓고. 보험가입자의 부담액이 그 액수에 이르면, 더 이상은 보험가입자가 의료비용을 부담하지 않고 보험회사가 전적으로 부담하는 것을 말합니다. 예를 들어, 홍길동씨의 의료보험의 디덕터블이 $1,000 이고 코인슈런스가 20%이며 ‘Out of Pocket Maximum’ 이 $5,000으로 되어 있다고 가정하고 . ‘홍 길동씨가 최근 몇 달간 병원에 드나들면서 디덕터블$1,000을 다 채우고 나서, 코인슈런스 20%에 해당하는 금액도 자꾸 늘어 난다고 합시다. 여기서 ‘홍길동씨 본인이 부담한 액수는 디덕터블 $1,000 에 코인슈런스에 해당하는 금액을 합산한 금액이 됩니다. 이때 이 합산 금액의 총액이 $5,000을 넘어서게 되면 홍길동씨는 더 이상 치료와 관련해서는 한푼도 부담하지 않아도 된다는 뜻입니다. 이 상한선은 보험회사가 플랜마다 다르게 매길 수 가 있습니다. 그러면 가입자 본인이 부담한 비용이 여러가지가 있을 수 있는데 모든 비용 즉 ‘코페이’, ‘코인슈어런스’, ‘디덕터블’ 등이 몽땅 여기에 포함되는 것일까요?  보험회사마다 각각 정하는 범위가 다를 수 있습니다. 어떤 보험회사는 오직 ‘코인슈어런스’ (=공동부담액)만 여기에 포함시키는가 하면, 다른 보험회사는 ‘디덕터불’과 ‘코인슈어런스’를 포함시키기도 하며, 또 다른 회사는’코페이’까지 포함시키기도 합니다. 심지어 보험료까지 포함시키는 보험회사도 드물게 있습니다. 유의해야 할 점은 ‘Out of Pocket Maximum’ 이 개인 상한선만 정해져 있는 것이 아니라 패밀리 ‘Out of Pocket Maximum’ 도 정해져 있다는 점입니다. (847-361-0119)

 

이 칼럼은 절대로 법적인 조언(Advice)이나 재정에 관한 조언이 아니며 단지 일반적인 정보 공유와 교육적인 목적으로 작성 되었음을 밝혀 드리며 조언이 필요하신 분은 변호사에게 하시고, 개개인의 상황에 따라 다르게 적용이 될 수 있으니 라이선스가 있는 전문가에게 별도의 상담을 받으시기 바랍니다.