[칼럼] 질문 1 : 메디케어 파트 A와 B에서 커버받는 것과 커버받지 못하는 것은?

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이상돈<웰빙 인슈런스 그룹 대표>

 

질문 1 : 메디케어 파트 A와 B에서 커버받는 것과 커버받지 못하는 것은?

메디케어는 일정 자격을 갖춘 분들에게 드리는 의료 보험이며 4가지 종류 즉 A,B,C,D가 있습니다.처음 A와 B는 연방 정부 차원에서 제공되며 오리지날 메디케어라고 합니다. 그 외에 C와 D는 연방 정부의 감독을 받는 일반 건강보험 회사를 통하여 제공됩니다. 메디케어 파트 A는 Hospital, 즉 병원 보험 혹은 내래 환자 보험이라고 하며 말 그대로 병원 입원시 입원, 수술등의 비용을 제공합니다. 또한 전문 간호 기관 (Skilled Nursing Facility), 정신과 입원 병원, 시한부 환자들을 위한 호스피스(Hospice Care), 가정 방문 간호(Home Health Care) 등의 혜택을 제공합니다. 메디케어 파트 A 혜택을 받으시기 위해선 지난 10년간 세금을 납부했어야 자격 조건이 되며 별도의 보험료를 받지는 않습니다. 하지만 병원에 입원할 경우 1-60일 까지 1,316불의 디덕터블을 내야하고 그 후 60일-90일까지는 매일마다 329불, 91일부터 150일까지는 매일마다 658불의 코페이가 있습니다. 그리고 전체 비용의 80%를 커버 받습니다. 메디케어 파트 B는 Medical 즉 의사 진료 보험 혹은 외래 환자 보험이라고 합니다. 혜택 범위는 환자의 진료, 치료 및 예방 차원 서비스, MRI를 포함한 각종 검사, 앰브란스, 의료 기구, 부분적 정신과 치료 입원, 제한된 외래 환자 약품, 화학 요법 (키모 떼러피)등이 포함됩니다. 파트 B는 미국에서 합법적으로 5년 이상 거주하면 자격이 주어지며 보험료는 2017년 기준 매달 134 불(인컴이 높아지면 페이먼트도 늘어남)이고 일년에 디덕터불이 183불 있으며 전체 비용의 80%를 커버합니다. 그러면 파트 A와 B에서 커버받지 못하는 항목들을 알아 보겠습니다. 첫 번째로 롱텀케어입니다. 메디케어에서는 100일까지만 커버되며 그이상의 기간에는 장기 간호 보험이나 개인이 페이해야 합니다. 둘째로, 안경, 보청기, 일반 치과, 틀니, 아름다움을 위한 성형 수술, 정기적인 발 케어, 한방등은 커버받지 못합니다. 다만 파트 C 보충 보험에 가입하면 많은 부분을 추가 혜택으로 받을 수 있습니다. 마지막으로 메디케어 A와 B에서 80%만을 커버받으므로 20%를 위한 보충 보험은 서플리먼트 보험을 따로 가입하여야만 완전한 커버를 받을 수 있습니다.

질문 2 : 플랜을 선택할때 HMO와 PPO는 어떤 차이가 있나요?

HMO와 PPO를 예를들어 설명드리자면 다음과 같습니다.

HMO Plan에 가입한 홍 길동씨가 목이 아파 병원을 찾을때 :

먼저 주치의로 선정한 허준 내과의를 찾아 진료를 받습니다. 허준 내과의는 내과적 진료에서 특별한 이상이 없는 것을 확인하고 이비인후과에서 자세히 목에 대한 진료를 받을 수 있도록 Referral을 해 줍니다. 그리고 보험회사에 Referral신청서를 보냅니다. 일주일 정도 지나서 보험회사에서 Referral 신청에 대한 허가가 나옵니다. 허준 내과에서 홍 길동씨에게 이비인후과에 가셔도 된다고 연락을 합니다. 홍 길동씨가 이비인후과를 방문해 진료를 받습니다.

PPO Plan에 가입한 성 춘향씨가 목이 아파 병원을 찾을때 :

집에서 가장 가까운 이비인후과를 직접 찾아 진료를 받습니다.

일반적으로 PPO플랜은 의사 선택이 자유로운 반면 더 비싸다는 단점이 있고 HMO플랜은 주치의를 통해 지속적으로 진료받기 때문에 건강 관리에 유리한 반면 내과외 다른 과의 진료가 필요할때 바로 갈 수가 없다는 단점이 있습니다. 어느 보험이 좋다고 할 수는 없고 자신의 상황과 환경에 잘 맞는 플랜을 선택하는 것이 중요하다고 하겠습니다.

*이 칼럼은 절대로 법적인 조언(Advice)이나 재정에 관한 조언이 아니며 단지 일반적인 정보 공유와 교육적인 목적으로 작성 되었음을 밝혀 드리며 조언이 필요하신 분은 변호사에게 하시고, 개개인의 상황에 따라 다르게 적용이 될 수 있으니 라이선스가 있는 전문가에게 별도의 상담을 받으시기 바랍니다. (847-361-0119)