“환자보다 보험사 이익을 우선시” 비판 점증
다양한 추가 혜택 앞세워 가입자 급속 확충
2029년에는 47%가 어드밴티지 선택 전망
트럼프 행정부 출범 후 노골적 특혜 이어져
공공 프로그램 아닌 민영보험 지배현상 뚜렷
8년 전 에드 스타인이 메디케어에 등록을 했을 때 보험 선택은 전혀 고민거리가 아닌 듯 보였다. 은퇴 치과의사인 스타인은 서비스 당 돈을 지불해주는 오리지널 피-포-서비스 메디케어나 프라이빗 관리 케어인 메디케어 어드밴티지 가운데 고를 수 있었다. 그는 건강하고 활동적인 65세였다. 그는 베니핏이 더 많은 어드밴티지를 선택했다. “비용은 같았으며 나는 짐에 갈 수 있는 게 좋았다. 그리고 처방약 플랜도 아주 좋았다”고 스타인은 회상했다. 잠시 말을 쉰 후 그는 “내가 지금과 같은 위기에 처하리라고는 상상조차 하지 못했다”고 덧붙였다. 72세인 그는 지난 11월 악성 방광암 진단을 받았다. 키모 치료와 복잡한 수술을 받아야 하는 병이다. 그가 고른 의사는 그 지역에서 가장 뛰어난 전문의지만 그의 네트웍에 속한 의사가 아니었다. 그래서 스타인은 2020년 오리지널로 바꾸려 했다. 거의 모든 보험회사를 고를 수 있는 프로그램이다. 하지만 그는 메디케어에 등록하면서 어드밴티지를 선택했을 당시에는 제대로 이해하지 못했던 문제에 봉착했다. 결정을 변경할 수 없다는 것이다.
전통적인 메디케어에 등록하는 사람들은 잠재적인 큰 비용 지출을 막기 위해 추가 커버리지를 구입한다, 2016년 프로그램 가입자들의 자비 지출은 보험료를 제외하고도 평균 3,166달러에 달한 것으로 카이저 패밀리 재단 보고서는 밝히고 있다. 추가 커버리지는 은퇴 전 직장이나 노조, 혹은 메디케이드가 제공하기도 한다. 하지만 대부분 사람들은 메디갭 플랜을 구입한다. 하지만 가장 좋은 그러면서 때때로 유일하게 메디갭 보험을 구입할 수 있는 시점은 처음 메디케어에 가입할 때다.
플랜 B(외래 서비스)에 가입하고 난 후 6개월 동안 메디갭 플랜은 기존 질환을 이유로 당신을 거부하거나 더 높은 보험료를 부과할 수 없다. 이후에는 거부하거나 보혐료를 올릴 수 있다,단 코네티컷과 매사추세츠, 메인, 뉴욕 주에서는 예외다. 이 주들은 기존 질환이 있어도 추후에 가입할 수 있도록 어느 정도 보장을 해주고 있다. 스타인의 암 진단은 오리지널로의 변경을 사실상 불가능하게 만들었다. “이 사실을 알고 충격을 받았다”고 그는 말했다.
메디케어 어드밴티지는 급속히 성장하고 있다. 2029년에는 모든 메디케어 수혜자 가운데 어드밴티지 가입자가 47%로 뛸 것으로 예상된다. 올해는 34%이다. 이런 성장은 지역적인 확장과 마케팅을 노리는 보험회사들의 대대적인 투자에 일부 기인한다. 보험회사들은 어드밴티지에 대한 가입자들의 높은 만족도를 내세운다. 헬스클럽과 치과, 그리고 안과 및 보청기 등이다. 어드밴티지 플랜들은 환자들의 치료결과를 개선하기 위해 병원들과 의사들, 그리고 다른 의료서비스 제공기관들과 파트너 관계를 맺고 있으며 피-포-서비스 모델보다 더 효과적인 치료와 더 많은 가치를 제공한다“고 미국 보험플랜 협회의 메디케어 담당 부사장인 그렉 버거는 말한다.
어드밴티지의 부상은 최근 서년 간의 연방법 및 규정 변화의 도움도 받았다. 트럼프 행정부 아래서 메디케어 행정가들은 어드밴티지에 유리하도록 저울의 눈금을 부당하게 건드렸다. 그 과정에서 대규모 민영화가 환자에게 미칠 영향과 정부 및 가입자들에게 안기는 비용 등에 관한 정책토론은 없었다.
2020년 대선 토론회에서 ‘메디케어 포 올’에 관한 논쟁이 이뤄지고 있는 가운데 대부분의 유권자들은 이 제안들이 상업적 보험에 대한 정부의 대안을 주장하는 것으로 여기고 있다. 하지만 현 메디케어 프로그램은 오히려 더 광범위한 민영화 쪽으로 옮겨가고 있다. 카이저 패밀리 재단의 트리셔 뉴먼은 “이미 메디케어 프로그램이 일부 민간 보험회사들에 의해 지배당하는 쪽으로 가고 있다는 것을 사람들은 인식하지 못하는 것 같다”고 지적했다.
최근 수년간의 입법과 규제 변경은 새로운 추가 베니핏들을 허용해주고 더 우호적인 등록 규정들을 만들어줌으로써 어드밴티지에 도움을 주었다. 2010년 어포더블 케어 액트가 통과된 이후 정부의 어드밴티지 환자 당 환급 비율은 오리지널과 거의 같게 됐다. 어드밴티지는 품질 평가에 의해 보너스 페이먼트까지 받을 수 있다. 하지만 많은 전문가들은 이 평가가 하자를 지닌 방법을 사용하고 있다고 비판한다. 연방의회에 메디케어와 관련한 독자적인 조언을 해주는 메드팩은 이 시스템을 바꿀 것을 조언했다.
게다가 연방 보건복지부 감사실은 어드밴티지 플랜들이 당뇨나 암 같은 질환들을 환자 기록에 정당하지 않게 추가함으로써 더 많은 돈을 타내고 있다는 것을 발견했다. 보고서에 따르면 2017년 약 27억 달러의 추가 페이먼트가 특정 서비스나 대면 치료와 관련되지 않은 것으로 추산된다는 것이다. 보고서는 보험회사들이 사기성 과다청구를 하고 있다고 결론 내리지는 않고 이런 문제들이 기록 작성과 관련이 있을 수 있다고 지적했다.
2019년부터 어드밴티지 플랜들은 오리지널 보다 등록규정이 훨씬 신축적이다. 가을 정기 등록기간에 어드밴티지에 등록한 사람들은 추가적인 등록기간을 활용할 수 있다. 매년 첫 3개월 사이에 프로그램을 바꾸거나 어드밴티지에서 탈퇴할 수 있다. 전문가들은 어드밴티지 가입자들에게 커버리지를 변경할 수 있는 기회를 안겨주는 것이라고 지적한다.
연방 정부는 어드밴티지에 도움이 되는 또 다른 조치들을 취했다. 2011년부터 모든 플랜들에 대해 환자의 자비부담 상한액 6,700달러 이하가 의무화됐다. 그러나 대부분의 H.M.O. 혹은 P.P.O. 플랜들은 더 낮은 상한선을 갖고 있다. 카이저에 따르면 지난해의 경우 네트웍 내의 서비스일 경우 상한액은 5,059달러였다.
전문가들이 어드밴티지에 유리한 기울어진 운동장이라 보는 또 다른 경우는 추가적인 베니핏들이다. 메디케어 권리센터 프레드릭 리카르디 소장은 “오리지널 메디케어와 어드밴티지 플랜들 사이에 형평과 동등함을 보게 되길 바란다”고 말했다.
메디케어 업무를 총괄하는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 트럼프 대통령 밑에서 오리지널 메디케어의 희생 위에 어드밴티지 플랜들을 위한 치어리더 역할을 하고 있다고 많은 전문가들은 비판한다. 이들과 일부 의원들은 등록과 관련한 교육 및 홍보자료들이 편향돼 있다고 지적한다. 매년 모든 등록자들에게 발송되고 온라인에도 게시되는 핸드북의 2019년 판은 어드밴티지가 오리지널보다 더 저렴한 대안인 것처럼 여기게끔 하는 언어를 사용했다는 것이다.
이 내용은 발송 전 수정됐지만 지난 가을 메디케어 등록기간 중 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 어드밴티지 홍보를 위한 이메일을 내보내기도 했다. 어드밴티지의 베니핏을 꼼꼼히 살펴보고 비교해 보라는 것이었다. 그리고 한 동영상은 “새로운 추가적인 베니핏들”을 언급하기도 했다. 한 전문가는 “현 행정부는 공공 프로그램이 아닌 민간보험에 대한 철학적 선호가 강한 것 같다”고 지적했다. 만약 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터가 저울의 눈금을 만지고 있다면 이것은 연방법 위반이 될 수도 있다고 한 전문가는 주장했다.
어드밴티지 프로그램 옹호론자들은 이 프로그램이 예방치료와 병원 재입원율, 사망률 같은 부문에서 오리지널보다 뛰어나다는 내용의 연구결과를 인용한다. 그러면서 이런 성공에는 관리케어가 큰 역할을 하고 있다고 말한다.
하지만 비판론자들은 높은 치료 거부율을 문제점으로 지적한다. 2018년 연방정부 조사관들은 어드밴티지가 환자들의 클레임을 부적절하게 거부하는 패턴을 보이고 있다는 보고서를 내놓았다. 이들은 “어드밴티지 플랜들 사이에서 치료 및 페이먼트와 관련한 광범하고도 지속적인 문제점들을 발견했다”고 밝혔다.<By Mark Mille>
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