미국 민간보험 가입자들이 브랜드 의약품 처방을 받을 때 보험사의 승인 거부를 경험하는 사례가 크게 늘어난 것으로 나타났다.
의료 데이터 분석 기업 IQVIA가 최근 발표한 보고서에 따르면, 2025년 기준 민간보험 가입자의 브랜드 의약품 신규 처방 시도 가운데 70%가 처음에는 보험 적용을 거부당한 것으로 조사됐다. 이는 2021년의 57%와 비교해 13%포인트 증가한 수치다.
보고서는 보험사들이 처방약 사용을 관리하기 위해 사전승인(Prior Authorization), 단계적 치료(Step Edit), 보험 적용 제외, 처방량 제한 등의 제도를 적극 활용하면서 환자들의 치료 접근성이 악화되고 있다고 분석했다.
연구에 따르면 일부 환자는 의사와 함께 추가 서류를 제출하거나 보험사의 요구 조건을 충족해 결국 승인을 받았지만, 상당수는 그렇지 못했다.
2024년 기준 브랜드 의약품 신규 처방 시도 가운데 24%는 최초 청구 후 1년이 지나도록 보험 승인을 받지 못한 것으로 나타났다. 이는 2021년의 18%보다 크게 증가한 수치다.
초기 거부율이 증가하면서 최종적으로 약을 이용하지 못하는 환자도 늘어난 것으로 분석됐다.
환자 단위 분석에서도 비슷한 결과가 나왔다.
2024년 기준 민간보험 가입자의 70%가 신규 브랜드 의약품 처방 과정에서 최소 한 차례 이상 보험 승인 거부를 경험했다.
특히 최초 거부를 경험한 환자 가운데 45%는 이후에도 어떤 브랜드 의약품에 대해서도 승인받지 못한 채 1년이 지난 것으로 조사됐다.
보고서는 보험사들이 특정 질환뿐 아니라 다양한 치료 영역에서 광범위하게 처방 제한 정책을 적용하고 있어 환자들이 반복적으로 승인 거부를 경험하고 있다고 설명했다.
또한 만성질환이 많거나 복용 약물이 많은 환자일수록 여러 차례 승인 거부를 당할 가능성이 높은 것으로 나타났다.
보험 승인을 받기 위한 행정 절차도 점점 길어지고 있다.
초기 거부 후 결국 승인을 받은 환자들 가운데 44%는 같은 날 문제를 해결했지만, 전체 평균 승인 소요 기간은 2021년 12일에서 2024년 16일로 늘어났다.
또 전체 처방 시도의 10%는 승인까지 한 달 이상이 걸린 것으로 조사됐다.
보고서는 이러한 지연이 환자와 의료진에게 추가적인 행정 부담을 안기고 있으며, 일부 환자는 결국 다른 치료제로 변경하거나 치료 시작 자체를 포기하는 사례도 발생하고 있다고 지적했다.
IQVIA는 보험사의 처방 관리 강화가 보험료 인상, 본인부담금 증가, 보험 네트워크 축소 등 다른 의료 접근성 문제와 맞물리면서 환자들의 치료 기회를 더욱 제한하고 있다고 분석했다.
보고서는 “보험 가입 여부만큼이나 실제 치료 접근성이 중요하다”며 “처방약 승인 절차로 인한 환자 부담을 줄이기 위한 정책적 논의가 필요하다”고 밝혔다.
한편 이번 연구는 미국제약협회의 지원을 받아 진행됐으며, IQVIA는 향후 처방약 시장에서 보험사의 이용 관리 정책이 더욱 확대될 가능성이 높다고 전망했다.
<이점봉 기자>
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